La disfunzione erettile è stata definita dal National Institute of Health (NIH) come l’incapacità di raggiungere e/o mantenere un’erezione di grado sufficiente a consentire un rapporto sessuale soddisfacente. Colpisce milioni di uomini nel mondo e, pur non modificando la spettanza di vita, può avere un’influenza negativa sul benessere e sulla qualità della vita del soggetto che ne è affetto. È un problema piu’ diffuso di quello che si crede. Se ne descrivono soprattutto due tipi: psicogena e organica.

Fra gli uomini al di sotto dei 35 anni la causa psicogena è piu’ comune, negli ultracinquantenni, al contrario, è la causa organica a prevalere (per es. progressiva chiusura delle arterie del pene da placche di aterosclerosi spesso in paziente fumatore).

Le patologie che possono determinare la DE sono numerose pertanto la DE deve essere considerata un sintomo di patologia d’organo, sistemica o relazionale che richiede una valutazione clinico-diagnostica accurata. La DE può rappresentare la prima manifestazione clinica di importanti patologie sistemiche ed è considerata un possibile marcatore di patologie aterosclerotiche, metaboliche e neurologiche clinicamente misconosciute.

Livelli glicemici a digiuno superiori alla norma

Patogenesi vascolare anche in assenza di alcuna sintomatologia cardiovascolare, dove il test da sforzo rileva la comparsa di alterazioni elettrocardiografiche nel 15,7% dei casi mentre nei soggetti che, all’esame eco-color-Doppler delle arterie cavernose presentano un picco di flusso sistolico inferiore a 35 cm/s, è rilevabile una cardiopatia ischemica nel 41,9% dei casi. Infine si è rilevato un incremento dei livelli plasmatici di colesterolo nel 60% dei pazienti affetti da disfunzione erettile.

Ancora:

le malattie sistemiche croniche (insufficienza renale cronica, insufficienza epatica, ecc.),

le neuropatie (accidenti cerebrovascolari, sclerosi multipla, ecc.),

le malattie psichiatriche (sindrome ansiosa, sindrome depressiva, ecc.),

le disendocrinopatie (ipogonadismi, iperprolattinemia, ecc.),

le malattie iatrogene (trattamenti farmacologici, interventi chirurgici, ecc.),

le abitudini voluttuarie (alcolismo, tabagismo, ecc.).

Queste patologie determinano un quadro di DE alterando la vascolarizzazione intrapeniena, modificando la funzionalità neurologica, l’assetto ormonale e la microstruttura dei corpi cavernosi e della tonaca albuginea.

La commercializzazione di farmaci per il trattamento della disfunzione erettile come gli inibitori delle 5-fosfodiesterasi può indurre alla terapia di questo sintomo senza eseguire un corretto approccio clinico al problema. L’indicazione e l’efficacia del trattamento devono tener conto anche del livello di testosterone circolante del soggetto trattato. La somministrazione di questi farmaci può essere utile per il trattamento di un numero rilevante di pazienti.

Non diagnosticare patologie concomitanti potenzialmente correggibili e la possibilità di eventuali effetti collaterali secondari all’assunzione di tali farmaci, sottolinea l’importanza di un corretto approccio diagnostico alla DE.

Inoltre, i farmaci per la cura della DE per la loro efficacia e maneggevolezza comportano il rischio di abituare ad una sessualità non naturale e quindi imporre un modello di eros non reale e perciò pericoloso. L’uso di un farmaco che modifica la qualità della vita sessuale può migliorare la sessualità, ma può anche condizionare profondamente, creando una dipendenza, e quindi una malattia soprattutto quando alla base della DE esisteva solo una difficoltà relazionale.

Epidemiologia

La prevalenza di disfunzione erettile è circa del 12,8% in base ad alcuni studi italiani. Estrapolando questi dati all’intera popolazione italiana gli autori concludono che circa 3 milioni di uomini presenterebbero un disturbo dell’erezione. Tutti sono concordi nell’affermare che la prevalenza della disfunzione erettile è fortemente legata all’età riportando un aumento particolarmente significativo a partire dalla sesta decade di vita. Attualmente è probabile che nella quinta decade di vita sia compresa tra il 5 e 10%, aumentando tra il 30 e 50% alla metà della settima decade. L’associazione tra diabete mellito e DE stima la prevalenza della DE tra il 25 e il 33% dei pazienti studiati arrivando, occasionalmente, anche al 75%.

Valutazione del paziente con disfunzione erettile:

La disfunzione erettile rappresentando l’esordio di numerose patologie come il diabete, le dislipidemie, l’ipertensione, le malattie coronariche, deve essere considerata un sintomo. Un corretto approccio diagnostico è quindi di fondamentale importanza e deve prevedere un’attenta anamnesi (medica, sessuale e psicosociale), un accurato esame obiettivo e precisi accertamenti laboratoristici e strumentali.

Anamnesi:

L’anamnesi è l’elemento cardine del processo diagnostico permettendo l’individuazione di fattori di rischio, di orientare su una possibile patogenesi organica e/o non organica e di rendere evidenti eventuali problematiche sessuali o relazionali del/della partner influenzando il successivo percorso diagnostico. Una corretta anamnesi dovrà prevedere tre aspetti: medico, psicologico e psico-sociale.

Anamnesi medica:

Le condizioni che possono favorire l’insorgenza di una disfunzione erettile sono molteplici. L’anamnesi medica viene suddivisa in tre momenti: anamnesi familiare, fisiologica e patologica remota.

Anamnesi familiare :

è utile per valutare la predisposizione del paziente a sviluppare malattie cardiovascolari, diabete, endocrinopatie ecc. L’anamnesi fisiologica permette di identificare fattori di rischio e condizioni che possono far sospettare patologie concomitanti responsabili della DE. Dovremo quindi stabilire quali sono le abitudini di vita del paziente (fumo, alcool, stupefacenti, ritmo sonno-veglia, attività fisica, comportamenti alimentari ecc.), il tipo di lavoro (orari, stress, attività dirigenziale o subordinato ecc.), le caratteristiche della minzione e dell’alvo. Con l’anamnesi patologica remota si ricercano patologie croniche concomitanti (diabete, epatopatie, ipertensione, IRC, ecc.) e precisi fattori di rischio cardiovascolare noti (ipercolesterolemia, ipertensione, diabete, radiazioni pelviche, ecc.) che possono determinare DE. Alla luce dell’aumento della vita media della popolazione e dell’alto livello di medicalizzazione, che ha comportato un’alta incidenza di turbe erettive su base iatrogena, è opportuno valutare con attenzione se il paziente assume farmaci (antipertensivi, anticolinergici, antipsicotici, ecc.(vedi capitolo farmacologia) e se riferisce pregressi traumi (cranici, dorsali, pelvici, ecc.) o interventi chirurgici (amputazioni addomino-peritoneali del retto, cisto-prostatectomia radicale, protesi vascolari, chirurgia del rachide, ecc.) che possono determinare una DE causando modificazioni di tipo neurologico, vascolare, psicologico e relazionale.

Anamnesi sessuale:

Dopo aver chiarito lo stato di salute del paziente si dovrà focalizzare l’attenzione sul motivo che l’ha condotto a consultare il medico eseguendo l’anamnesi sessuologica. Dovremo innanzitutto determinare il tipo di problema (calo della libido, difficoltà all’induzione dell’erezione, calo della rigidità durante il rapporto, disturbi dell’eiaculazione, ecc.), il periodo di insorgenza e soprattutto con quale modalità. Un esordio improvviso indirizza infatti verso una forma psicogena confermata anche dalla presenza di erezioni spontanee notturne o dalla capacità di ottenere erezioni valide durante la masturbazione. Un esordio graduale e progressivo del disturbo, ci indirizza verso una patogenesi organica. La DE può inoltre essere riferita con la partner abituale ma non con altre partner o viceversa. E’quindi opportuno allargare l’intervista allo stato di salute del partner, indagando circa eventuali disturbi della sessualità, sull’avvenuta menopausa e sul rapporto di coppia. È importante altresì valutare se il paziente ha una sessualità extra coppia e se i disturbi lamentati all’interno della coppia siano più o meno presenti nelle relazioni extra coppia. Infine si dovrà valutare come la sintomatologia è evoluta nel tempo, se ha minato il rapporto di coppia e quale sia la situazione al momento della visita.

Anamnesi psico-sociale:

La determinazione del vissuto del paziente riveste un ruolo importante nel percorso diagnostico della DE permettendo di identificare situazioni psicologiche e relazionali che possono influire negativamente sull’attività erettile. Tali condizioni sono state suddivise da Tiefler et al in predisponenti, precipitanti e mantenenti. Condizioni predisponenti possono essere delle alterate relazioni familiari, delle precoci esperienze sessuali traumatiche, una inadeguata educazione sessuale, un ruolo psico-sessuale incerto, ecc. Condizioni precipitanti possono essere individuate in eventuali cattivi rapporti di coppia, infedeltà, reazioni a patologie croniche, Sindromi depressive, Sindrome ansiosa, ecc. Condizioni mantenenti sono rappresentate dalla perdita di attrazione verso la partner, dalla ridotta stima di sè stessi, dall’ansia da prestazione, ecc.

Scale di valutazione della disfunzione erettile:

Nella valutazione del paziente con disfunzione erettile possono essere utili delle scale di quantificazione per standardizzare la gravità dei sintomi e fornire una misura obiettiva degli effetti dei vari trattamenti. A questo scopo sono stati proposti alcuni questionari più o meno validati dalla comunità scientifica. Negli ultimi anni il questionario più utilizzato nella letteratura internazionale è stato l’ IIEF 5, caratterizzato da cinque quesiti esploranti la capacità erettile che il paziente deve compilare autonomamente. In base al punteggio ottenuto la DE potrà essere definita lieve, moderata o grave. Il limite più importante di questo questionario è nell’essenza stessa del questionario; infatti viene svolto isolatamente dal paziente che non sempre riesce ad interpretare correttamente le domande e a scegliere l’opportuna risposta. Inoltre il questionario rompe il contatto medico-paziente essenziale nella diagnostica della DE. Altro limite è rappresentato dal fatto che i questionari non tengono conto dei fattori anamnestici sopra citati. Molti clinici sono infatti propensi a somministrare loro stessi il questionario, discutendo col paziente i singoli quesiti. Una forma alternativa al questionario è l’intervista strutturata, in cui il medico sottopone con modalità e ordine predefinito una serie di domande al paziente alle quali poi assegna un punteggio. Una forma di intervista strutturata è stata recentemente validata ed è un utile strumento per l’inquadramento patogenetico del paziente affetto da DE. L’intervista in questione è SIEDY (Structured Interview on erectile dysfunction), breve, versatile e facile da sottoporre. E’ costituita da 13 domande distribuite su tre scale che identificano tre momenti patogenetici diversi ma spesso coesistenti nel paziente affetto da DE. La Scala 1 identifica la presenza di una componente organica del disturbo, la Scala 2 individua una componente relazionale e la Scala 3 una componente intrapsichica. SIEDY non soltanto individua ma quantifica queste tre componenti. Peraltro, un punteggio > 3.5 sulla Scala 1, identifica i pazienti affetti da DE con componente organica con una specificità e una sensibilità del 68%. SIEDY pertanto risulta un utile strumento per la valutazione eziopatogenetica della DE e non dà una misura della severità della DE. Per quantificare la severità, possono essere utilizzati vari questionari come l’IIEF (International Index on Erectile Dysfunction) o il BMSFI (Brief Male Sexual Function Inventory for urology).

Esame obiettivo:

Dopo l’esecuzione dell’ampio approccio anamnestico e i test di autovalutazione descritti in precedenza l’esame obiettivo cerca di verificare quanto emerso dal colloquio e quanto il paziente, per l’emozione o per reticenza, possa aver descritto confusamente od omesso. Deve quindi prevedere una valutazione generale della struttura corporea (massa muscolare, distribuzione adiposa, presenza di ginecomastia, ecc.); la misura del peso e dell’altezza con il calcolo dell’indice di massa corporea, l’esclusione di segni clinici evidenti di patologie maggiori (neoplasie, epatopatie, nefropatie, ecc.), la ricerca di segni clinici di patologie concomitanti e di eventuali loro complicanze determinandone, dove possibile, il grado. Si valuteranno quindi i caratteri sessuali secondari (distribuzione pilifera, trofismo muscolare ecc.). L’esame obiettivo verrà mirato soprattutto alla valutazione del sistema cardiovascolare, delle gonadi e del sistema nervoso. La valutazione cardiovascolare deve essere caratterizzata da un attento esame obiettivo cardiaco (valutazione dell’aia cardiaca e di eventuali soffi valvolari), dalla determinazione della pressione arteriosa e dell’intensità dei polsi periferici (femorali e pedidei) nonché dalla ricerca di eventuali soffi vascolari (carotidei, addominali, femorali). Per quanto riguarda il pene bisogna determinarne le dimensioni e la forma in stato di flaccidità (lunghezza > 10 cm a pene stirato), valutare l’eventuale presenza di fibrosi dei corpi cavernosi o la presenza di placche, valutare la scorrevolezza del prepuzio sul glande (per escludere una fimosi, frenulo corto, lesioni cutanee e/o mucose coperte), individuare la sede e la pervietà del meato uretrale. L’obiettività testicolare dovrà evidenziare la presenza di una ipotrofia (mono o bilaterale), la morfologia, la consistenza, la dolorabilità, la presenza di una ectasia del plesso pampiniforme e le dimensioni e dolorabilità degli epididimi. La valutazione della prostata, mediante esplorazione rettale, riveste un’importanza fondamentale nell’esame obiettivo del soggetto con DE e di conseguenza dovrà essere sempre eseguita per determinarne la morfologia, il volume, la consistenza e la dolorabilità. Una diminuzione del volume della prostata può essere molto suggestiva per un ipogonadismo. Infine, la valutazione del sistema nervoso dovrà prevedere la ricerca di alterazioni motorie (rallentamenti, tremori, ecc.), la determinazione dei riflessi osteotendinei (patellari ed achillei), del riflesso cremasterico (ottenuto esercitando una pressione in regione inguinale e osservando la contrazione della sacca scrotale), del riflesso bulbo-cavernoso (apprezzando la contrazione dello sfintere anale secondario allo schiacciamento del glande), e l’identificazione di alterazioni della sensibilità tattile e vibratoria agli arti inferiori e nell’area genitale mediante la biotesiometria, che valuta quantitativamente la sensibilità somatosensoriale vibratoria del soggetto. A tale scopo sono stati realizzati dei normogrammi che permettono di apprezzare eventuali deficit di tipo sensitivo.

Approccio diagnostico di primo livello:

Gli esami di laboratorio da richiedere ai soggetti con DE sono volti da una parte alla determinazione di una possibile causa della problematica erettile e dall’altra all’individuazione di eventuali patologie sistemiche concomitanti di cui la DE può essere la prima manifestazione. In particolare devono essere richiesti a tutti i soggetti con DE: un esame emocromocitometrico per individuare possibili patologie ematologiche, un esame urine per rilevare la presenza di glicosuria, gli indici di valutazione di scompenso diabetico e di complicanze microangiopatiche quali glicemia, creatininemia, colesterolo totale, HDL e trigliceridi. A tutti i pazienti deve essere richiesto un dosaggio del testosterone totale a cui dovrà essere aggiunto il dosaggio dell’SHBG nei pazienti obesi, in quelli di età > 60 anni, nei disendocrinopatici o in terapia con antiepilettici; in questi pazienti si assiste infatti ad un aumento dei livelli di SHBG con conseguente riduzione del testosterone biodisponibile. Nel caso in cui il testosterone risulti inferiore a 3 ng/ml il dosaggio dovrà essere ripetuto data la pulsatilità della secrezione di questo ormone. Le gonadotropine (FSH e LH) devono essere richieste solamente in seguito a sospetti clinici specifici rappresentando quindi un approfondimento diagnostico di secondo livello. A tutti i pazienti deve essere richiesto il dosaggio della prolattina (PRL) il cui aumento può essere conseguenza di un adenoma ipofisario prolattino secernente o, più frequentemente, conseguente ad altre condizioni quali l’utilizzo di farmaci (butirrofenoni, benzamidi, fenotiazine e altri), l’insufficienza renale o l’ipotiroidismo primitivo. Molto spesso un valore leggermente elevato della PRL è conseguente allo stress da venopuntura, e perciò deve essere confermato in più campionature distanziate nel tempo con ago a dimora. I pazienti con elevati livelli di PRL riferiscono usualmente una DE associata ad un importante calo della libido. Il meccanismo alla base di tale sintomatologia sembra essere costituito da una riduzione della pulsatilità del GnRH con conseguente ipotestosteronemia anche se è stato dimostrato un effetto diretto da parte della PRL. In tutti i pazienti di età > 50 anni, vista l’alta incidenza delle patologie prostatiche, è indicato richiedere il dosaggio del PSA. Il TSH non deve essere richiesto salvo sospetti clinici specifici.

Approccio diagnostico di secondo livello:

La corretta esecuzione dell’anamnesi, dell’esame obiettivo e dell’approccio diagnostico di primo livello ci permette di selezionare quei pazienti a cui può essere di utilità, per una maggiore definizione diagnostica, l’esecuzione di esami di secondo livello come il monitoraggio delle erezioni notturne, l’eco-color-Doppler penieno a riposo e dopo stimolazione farmacologica e gli esami che valutano la componente neurogena. Tale diagnostica, essendo costosa e di non facile esecuzione, deve essere eseguita presso centri qualificati.

Monitoraggio delle erezioni notturne:

E’ noto che durante la fase REM del sonno si hanno degli eventi erettivi. Durante gli anni ’70 venivano rilevati mediante il “test del francobollo” che consisteva nel posizionare una serie di francobolli attorno al pene e nell’osservare se erano presenti rotture degli stessi al mattino. Successivamente è stato sviluppato lo “Snap gauge”, che consiste nel fissare due o tre fascette poste attorno al pene ciascuna delle quali richiede una diversa forza per essere rotta. Attualmente si utilizza uno strumento computerizzato, il RigiScan, costituito da due anelli posti, il primo, alla base del pene ed il secondo, in corrispondenza del solco balanoprepuziale. Questo strumento misura le variazioni di circonferenza del pene ogni trenta secondi e di rigidità ogni tre minuti. I parametri di lettura di normalità, riportati nella letteratura internazionale, sono di almeno 3 eventi erettivi per notte, con una durata per episodio di almeno 10 minuti, un incremento della circonferenza del pene di almeno 3 cm alla base e di 2 cm alla punta con una rigidità >70%. La registrazione notturna dell’erezione presenta il vantaggio di essere operatore indipendente, di poter essere eseguita a domicilio, non è invasiva, non è dolorosa e durante la fase REM del sonno è minimamente influenzata dallo stato psicologico del paziente. Vi sono però numerosi svantaggi tra cui l’assenza di parametri di normalità per pazienti di età > 65 anni, la mancata validazione da parte di altre metodiche, la mancanza di misure chiare che correlino l’erezione notturna con quella ottenuta durante l’amplesso, il possibile influsso di particolari stati psicologici (ansia, depressione, perdita di desiderio sessuale), l’effetto prima notte, l’influenza negativa di eventuali anormalità del sonno (apnee notturne, mioclonie, sogni ansiogeni), normali registrazioni in caso di pelvic steal sindrome e sclerosi multipla (falsi negativi), criteri di durata e di intensità dell’evento erettivo non omogenei. Alla luce di queste limitazioni tale metodica va utilizzata esclusivamente per rilevare tracciati normali e quindi per escludere la presenza di patologie organiche. L’esecuzione di tale esame, per almeno due notti, trova quindi indicazione nei pazienti giovani (età < 40 anni) con probabile DE psicogena. Un tracciato normale infatti ha un significato rassicurante e può permettere la risoluzione spontanea del sintomo e far accettare con maggior convinzione una terapia comportamentale o farmacologica. Viene inoltre utilizzato prima di un eventuale intervento di chirurgia protesica e per valutazioni medico-legali.

Diagnostica mini-invasiva della disfunzione erettile:

In passato si riteneva che la DE avesse prevalentemente una patogenesi psicogena tuttavia, con il passare degli anni, vari studi hanno dimostrato che la DE è prevalentemente di natura organica e dovuta, fino al 50% dei casi, ad alterazioni delle strutture vascolari. Attualmente non esiste alcun test specifico non invasivo che permetta di individuare da solo l’origine vascolare della DE. Negli anni 80 era molto utilizzato l’indice peno-brachiale, che consentiva una grossolana valutazione della pervietà dei distretti arteriosi penieni. Questo test consisteva nella misurazione, in condizioni di flaccidità, del rapporto fra pressione sistolica arteriosa nelle arterie dorsali del pene e pressione arteriosa sistolica sistemica brachiale. Un valore dell’indice peno-brachiale normale vicino alla unità suggeriva la pervietà dei vasi penieni, mentre un valore al di sotto di 0.6 indicava una possibile ostruzione. Questo test è stato attualmente abbandonato in quanto poco accurato e specifico, sia per la difficoltà, in condizioni di flaccidità, di eseguire precise misurazioni pressorie delle arterie dorsali del pene, sia perché il corretto funzionamento di queste arterie non è comunque indice di integrità della emodinamica dei corpi cavernosi durante l’erezione.

 

Eco-Color-Doppler penieno dinamico

Le indagini doppler ed ecografiche peniene condotte in condizioni basali non permettono di individuare la presenza di alterazioni vascolari. La disponibilità di farmaci maneggevoli per l’induzione dell’erezione mediante iniezione intracavernosa, come l’alprostadil, ha portato all’avvento dell’eco-color-Doppler dinamico. La tecnica di esecuzione prevede l’utilizzazione di sonde ad alta frequenza (7.5-13 MHz) dotate di software digitale e di modulo color-Doppler.

Il paziente viene normalmente studiato in decubito supino con il pene appoggiato alla parete anteriore dell’addome. Inizialmente si valuta, nel contesto dei corpi cavernosi e delle tuniche albuginee, la presenza di alterazioni ecostrutturali quali fibrosi o placche calcifiche. L’esame di tali strutture prevede scansioni trasversali (dove appaiono come due strutture circolari, separate da un setto, con una ecostruttura omogenea e di media intensità) e scansioni longitudinali.

Si procede quindi alla visualizzazione delle arterie cavernose, mediante l’ausilio del Color-Doppler, ed alla valutazione dei tracciati velocimetrici basali.Alcuni autori hanno riportato una significativa correlazione tra i livelli di flusso basale nelle arterie cavernose e quelli ottenuti dopo FIC-test, che consentirebbe di predire una patogenesi vascolare del disturbo erettivo. Allo stato attuale lo studio vascolare delle arterie cavernose viene effettuato in condizioni dinamiche dopo FIC-test.

Dopo l’individuazione delle arterie cavernose si esegue il FIC-test mediante una dose standard di 10 mcg di PGE1. A distanza di 5-10-15-20 minuti dall’iniezione si misurano le velocità di flusso all’interno delle arterie cavernose, abitualmente in corrispondenza della giunzione pene-scrotale, ad un angolo possibilmente inferiore ai 60°. Il tempo per raggiungere e mantenere l’erezione è estremamente variabile e risente di fattori interferenti quali l’ansia, il fumo di sigaretta, il consumo di caffeina/teina, e il grado di rigidità dei vasi stessi in relazione all’età. Per ridurre gli effetti di questi fattori interferenti qualora il paziente dopo 20 minuti non abbia raggiunto e/o non abbia mantenuto un’erezione valida per la penetrazione, è necessario, quando possibile, eseguire una re-iniezione utilizzando una analoga dose di PGE1 o ripetere l’esame in un secondo momento con una dose massimale (20 ug).

Durante i primi minuti dell’esame lo spettro Doppler appare con un picco sistolico arrotondato e con elevati valori di flusso diastolico, indicativi di un flusso a bassa resistenza all’interno degli spazi sinusoidali.Con il passare dei minuti la pressione intracavernosa aumenta, il picco di velocità del flusso sistolico diviene maggiormente appuntito e il flusso diastolico progressivamente diminuisce fino alla completa cessazione.

Uomini con una normale risposta erettiva presentano una velocità di flusso sistolico (PFV) superiore ai 30 cm/s e una velocità di flusso telediastolico (EDV) inferiori ai 5 cm/s. Per valutare la “compliance” del corpo cavernoso si calcola l’indice di resistenza (IR: PFV-EDV/PFV) che deve essere > 0,9. Tale indice, in base alla formula di calcolo, tende all’unità nei casi di regolare “compliance” del corpo cavernoso. Alcuni autori consigliano di valutare oltre al PFV altri parametri, quali il tempo di innalzamento sistolico che in alcuni soggetti affetti da disfunzione erettile sembrerebbe essere più prolungato (>110 cm/s) anche in presenza di elevati valori di PFV.

In questi casi l’origine della DE potrebbe risiedere in una riduzione delle dimensioni delle arterie cavernose che in realtà ne limita il flusso. Quando l’evento erettivo tende a prolungarsi (per più di due-tre ore) è utile eseguire un “reverse” farmacologico al fine di poter evitare una detumescenza chirurgica.

A tale scopo si utilizza l’agonista adrenergico etilefrina alla dose di 1-2 mg (diluizione 1:10) iniettata direttamente nei corpi cavernosi mediante butterfly da 21G, che è in grado di antagonizzare gli effetti dei farmaci vasodilatatori iniettati per il test di FIC. La riduzione di ampiezza dell’onda e la riduzione del picco sistolico (PFV) al di sotto dei 30 cm/sec dopo erezione massimale indotta, è indicativa di una DE di origine arteriosa.

Nei casi in cui si rilevi un ipoafflusso arterioso, se il paziente è di età inferiore a 50 anni, è consigliabile eseguire il monitoraggio delle erezioni notturne e, in casi selezionati, una arteriografia selettiva per identificare il livello ed il grado di ostruzione in prospettiva di un possibile intervento di rivascolarizzazione. La presenza di flusso telediastolico superiore ai 5 cm/sec con un IR < 0,9 dopo una stimolazione farmacologica massimale del corpo cavernoso con mancanza di una erezione rigida, potrebbe essere indicativa di una disfunzione del meccanismo veno-occlusivo. Tuttavia l’ansia con cui il paziente si presenta all’esame può però condizionare questo parametro.

Pertanto in taluni casi potrebbe essere utile la ripetizione di un eco-color-Doppler, nel tentativo di superare questa interferenza. Malgrado queste procedure una percentuale significativa di pazienti sottoposti ad eco-color-Doppler presenta elevati valori di flusso diastolico conseguenti ad una minore compliance dei corpi cavernosi dovuta ad un ipertono del simpatico.

Questa possibilità è stata evidenziata recentemente da Slob et al. che, in soggetti affetti da DE, hanno confrontato i risultati dell’eco-color Doppler dinamico con una valutazione psico-fisiologica, con il grado di risposta ad una stimolazione sessuale visiva (VSS) e con l’efficacia del FIC-test a basso dosaggio.

Lo studio doppler ha mostrato la presenza di alterazioni dell’EDV in più del 50% dei pazienti. Quando si consideravano i risultati delle altre indagini, ben oltre la metà di questi pazienti presentava una risposta penetrativa all’ICI/FIC (risposta tipo II-III), che non esclude la presenza di una patologia vascolare. Perciò, i risultati dell’eco-color Doppler devono essere interpretati con molta cautela, prima di intraprendere iter diagnostici più invasivi.

Un racconto di una normale attività erettile (senza o anche con farmaci che favoriscono l’erezione), normali erezioni notturne e specialmente un alterato test psicometrico dovrebbero far rivalutare la diagnosi di insufficienza del meccanismo veno-occlusivo. In presenza di persistenti valori patologici, in taluni casi, si rende necessaria l’esecuzione della cavernosometria/grafia. Recentemente è stato ipotizzato l’impiego degli inibitori delle fosfodiesterasi al posto del FIC-test nella farmacoinduzione dell’erezione durante l’eco-color Doppler dinamico, per ridurre l’invasività e lo stato d’ansia indotto dal FIC test; i risultati non sono stati promettenti, in quanto hanno dimostrato che per quanto riguarda l’afflusso arterioso vi è una elevata accuratezza e riproducibilità rispetto al test con PGE1, ma non altrettanto per quanto riguarda lo studio del corretto funzionamento del meccanismo veno-occlusivo.

Quest’ultimo infatti, necessita di ripetute misurazioni (ogni 5’ per almeno 20’) della velocità telediastolica (EDV) sino al raggiungimento di una erezione completa, che peraltro deve essere mantenuta per un tempo sufficiente. In presenza di un operatore gli inibitori delle fosfodiesterasi non assicurano il raggiungimento di una erezione sufficiente per eseguire queste misurazioni.

In conclusione, si raccomanda l’esecuzione dell’eco-color Doppler basale e dinamico quale indagine di II livello a tutti i pazienti che presentino un’anamnesi con rischio cardiovascolare significativo (> 20%), come anche nei casi di induratio penis plastica, in cui è frequente il coinvolgimento delle strutture cavernose e vascolari. Le indagini di III livello (NPT, cavernosometria/grafia, arteriografia) vanno eseguite laddove l’eco-color-Doppler abbia determinato risultati meritevoli di approfondimento.