Eco-Color-Doppler penieno dinamico

 

 

Le indagini doppler ed ecografiche peniene condotte in condizioni basali non permettono di individuare la presenza di alterazioni vascolari. La disponibilità di farmaci maneggevoli per l’induzione dell’erezione mediante iniezione intracavernosa, come l’alprostadil, ha portato all’avvento dell’eco-color-Doppler dinamico. La tecnica di esecuzione prevede l’utilizzazione di sonde ad alta frequenza (7.5-13 MHz) dotate di software digitale e di modulo color-Doppler. Il paziente viene normalmente studiato in decubito supino con il pene appoggiato alla parete anteriore dell’addome. Inizialmente si valuta, nel contesto dei corpi cavernosi e delle tuniche albuginee, la presenza di alterazioni ecostrutturali quali fibrosi o placche calcifiche. L’esame di tali strutture prevede scansioni trasversali (dove appaiono come due strutture circolari, separate da un setto, con una ecostruttura omogenea e di media intensità) e scansioni longitudinali. Si procede quindi alla visualizzazione delle arterie cavernose, mediante l’ausilio del Color-Doppler, ed alla valutazione dei tracciati velocimetrici basali.

 

Alcuni autori hanno riportato una significativa correlazione tra i livelli di flusso basale nelle arterie cavernose e quelli ottenuti dopo FIC-test, che consentirebbe di predire una patogenesi vascolare del disturbo erettivo. Allo stato attuale lo studio vascolare delle arterie cavernose viene effettuato in condizioni dinamiche dopo FIC-test. Dopo l’individuazione delle arterie cavernose si esegue il FIC-test mediante una dose standard di 10 mcg di PGE1.

A distanza di 5-10-15-20 minuti dall’iniezione si misurano le velocità di flusso all’interno delle arterie cavernose, abitualmente in corrispondenza della giunzione pene-scrotale, ad un angolo possibilmente inferiore ai 60°. Il tempo per raggiungere e mantenere l’erezione è estremamente variabile e risente di fattori interferenti quali l’ansia, il fumo di sigaretta, il consumo di caffeina/teina, e il grado di rigidità dei vasi stessi in relazione all’età.

Per ridurre gli effetti di questi fattori interferenti qualora il paziente dopo 20 minuti non abbia raggiunto e/o non abbia mantenuto un’erezione valida per la penetrazione, è necessario, quando possibile, eseguire una re-iniezione utilizzando una analoga dose di PGE1 o ripetere l’esame in un secondo momento con una dose massimale (20 ug).

Durante i primi minuti dell’esame lo spettro Doppler appare con un picco sistolico arrotondato e con elevati valori di flusso diastolico, indicativi di un flusso a bassa resistenza all’interno degli spazi sinusoidali.

Con il passare dei minuti la pressione intracavernosa aumenta, il picco di velocità del flusso sistolico diviene maggiormente appuntito e il flusso diastolico progressivamente diminuisce fino alla completa cessazione. Uomini con una normale risposta erettiva presentano una velocità di flusso sistolico (PFV) superiore ai 30 cm/s e una velocità di flusso telediastolico (EDV) inferiori ai 5 cm/s. Per valutare la “compliance” del corpo cavernoso si calcola l’indice di resistenza (IR: PFV-EDV/PFV) che deve essere > 0,9.

Tale indice, in base alla formula di calcolo, tende all’unità nei casi di regolare “compliance” del corpo cavernoso. Alcuni autori consigliano di valutare oltre al PFV altri parametri, quali il tempo di innalzamento sistolico che in alcuni soggetti affetti da disfunzione erettile sembrerebbe essere più prolungato (>110 cm/s) anche in presenza di elevati valori di PFV. In questi casi l’origine della DE potrebbe risiedere in una riduzione delle dimensioni delle arterie cavernose che in realtà ne limita il flusso.

Quando l’erezione tende a prolungarsi (per più di due-tre ore) è utile eseguire un “reverse” farmacologico al fine di poter evitare una detumescenza chirurgica. A tale scopo si utilizza l’agonista adrenergico etilefrina alla dose di 1-2 mg (diluizione 1:10) iniettata direttamente nei corpi cavernosi mediante butterfly da 21G, che è in grado di antagonizzare gli effetti dei farmaci vasodilatatori iniettati per il test di FIC.

La riduzione di ampiezza dell’onda e la riduzione del picco sistolico (PFV) al di sotto dei 30 cm/sec dopo erezione massimale indotta, è indicativa di una DE di origine arteriosa.

Nei casi in cui si rilevi un ipoafflusso arterioso, se il paziente è di età inferiore a 50 anni, è consigliabile eseguire il monitoraggio delle erezioni notturne e, in casi selezionati, una arteriografia selettiva per identificare il livello ed il grado di ostruzione in prospettiva di un possibile intervento di rivascolarizzazione.

La presenza di flusso telediastolico superiore ai 5 cm/sec con un IR < 0,9 dopo una stimolazione farmacologica massimale del corpo cavernoso con mancanza di una erezione rigida, potrebbe essere indicativa di una disfunzione del meccanismo veno-occlusivo. Tuttavia l’ansia con cui il paziente si presenta all’esame può però condizionare questo parametro.

Pertanto in taluni casi potrebbe essere utile la ripetizione di un eco-color-Doppler, nel tentativo di superare questa interferenza. Malgrado queste procedure una percentuale significativa di pazienti sottoposti ad eco-color-Doppler presenta elevati valori di flusso diastolico conseguenti ad una minore compliance dei corpi cavernosi dovuta ad un ipertono del simpatico.

Questa possibilità è stata evidenziata recentemente da Slob et al. che, in soggetti affetti da DE, hanno confrontato i risultati dell’eco-color Doppler dinamico con una valutazione psico-fisiologica, con il grado di risposta ad una stimolazione sessuale visiva (VSS) e con l’efficacia del FIC-test a basso dosaggio. Lo studio doppler ha mostrato la presenza di alterazioni della velocità telediastolica (EDV) in più del 50% dei pazienti.

Quando si consideravano i risultati delle altre indagini, ben oltre la metà di questi pazienti presentava una risposta penetrativa all’ICI/FIC (risposta tipo II-III), che non esclude la presenza di una patologia vascolare. Perciò, i risultati dell’eco-color Doppler devono essere interpretati con molta cautela, prima di intraprendere iter diagnostici più invasivi. Un racconto di una normale attività erettile (senza o anche con farmaci che favoriscono l’erezione), una normale erettometria notturna e specialmente un alterato test psicometrico dovrebbero far rivalutare la diagnosi di insufficienza del meccanismo veno-occlusivo. In presenza di persistenti valori patologici, in taluni casi, si rende necessaria l’esecuzione della cavernosometria/grafia. Recentemente è stato ipotizzato l’impiego degli inibitori delle fosfodiesterasi al posto del FIC-test nella farmacoinduzione dell’erezione durante l’eco-color Doppler dinamico, per ridurre l’invasività e lo stato d’ansia indotto dal FIC test; i risultati non sono stati promettenti, in quanto hanno dimostrato che per quanto riguarda l’afflusso arterioso vi è una elevata accuratezza e riproducibilità rispetto al test con PGE1, ma non altrettanto per quanto riguarda lo studio del corretto funzionamento del meccanismo veno-occlusivo.

Quest’ultimo infatti, necessita di ripetute misurazioni (ogni 5’ per almeno 20’) della velocità telediastolica (EDV) sino al raggiungimento di una erezione completa, che peraltro deve essere mantenuta per un tempo sufficiente. In presenza di un operatore gli inibitori delle fosfodiesterasi non assicurano il raggiungimento di una erezione sufficiente per eseguire queste misurazioni. In conclusione, si raccomanda l’esecuzione dell’eco-color Doppler basale e dinamico quale indagine di II livello a tutti i pazienti che presentino un’anamnesi con rischio cardiovascolare significativo (> 20%), come anche nei casi di induratio penis plastica, in cui è frequente il coinvolgimento delle strutture cavernose e vascolari.

Le indagini di III livello (NPT, cavernosometria/grafia, arteriografia) vanno eseguite laddove l’eco-color-Doppler abbia determinato risultati meritevoli di approfondimento.