FARMACI E DISFUNZIONE ERETTILE

 

L’erezione è un fenomeno complesso, la fase finale di una serie di eventi che avvengono a livello centrale e periferico e che vede coinvolti i sistemi nervoso, endocrino e vascolare.

Qualsiasi interferenza con questo complesso sistema può determinare un deficit d’erezione temporaneo o definitivo, parziale o totale. Le possibilità di interferenza farmacologica sono dunque molteplici, tanto più per i farmaci che agiscono a diversi livelli con diverse modalità.

Nella valutazione della eventuale correlazione farmaco-disfunzione erettile bisognerebbe tener conto di altri fattori: età del paziente; patologia/e di base; assunzione contemporanea di più farmaci.

 

Antipertensivi:

Esistono numerosi studi che depongono per un aumento dell’incidenza di disfunzioni sessuali nei pazienti in trattamento con antipertensivi (Slagraves et al., 1985), ma l’esatto rapporto che esiste tra questa classe di farmaci e la disfunzione erettile è difficile da determinare.

 

Simpaticolitici:

Si ritiene che in media il 20-30% dei pazienti che assumono alfa metildopa accusi disfunzioni sessuali (Wien e Van Arsdalen, 1988). L’a-metildopa sembra deprimere tutte le fasi della risposta sessuale: libido, erezione, eiaculazione e orgasmo. Il meccanismo d’azione antipertensivo è determinato da una riduzione della sintesi delle catecolamine endogene e dalla produzione di analoghi metilati con un’azione di tipo centrale.

 

Beta bloccanti:

Tra le complicanze più importanti della terapia con betabloccanti vengono descritti l’ipotensione arteriosa, la bradicardia sinusale associata talora a blocco atrioventricolare, l’asma, l’astenia e i disturbi mentali. Le disfunzioni sessuali vengono considerate come effetti collaterali di minore entità e che sono rappresentate da disfunzione erettile, che colpisce circa il 13% dei pazienti che riceve una dose superiore a 320 mg/die di propranololo , dall’aneiaculazione e dalla riduzione della libido ad alti dosaggi. Una buona percentuale di disturbi sessuali attribuiti ai betabloccanti potrebbe dipendere dalla riduzione della libido secondaria alle sindromi depressive cui incorrono maggiormente i pazienti in trattamento con betabloccanti liposolubili piuttosto che con quelli idrosolubili. Tuttavia è stata notata una riduzione del testosterone sierico nei pazienti in terapia cronica con bbloccanti. L’utilizzo di b-bloccanti selettivi come pindololo, nadololo, atenololo, ha drasticamente ridotto l’incidenza di disfunzioni sessuali (<1%) nei pazienti in terapia con questi farmaci (Buffum, 1986).

 

Diuretici:

Utilizzati ampiamente nella terapia antipertensiva di lieve-media entità sebbene possiedano numerosi effetti collaterali variabili da una sintomatologia soggettiva aspecifica a una vasta gamma di alterazioni metaboliche. Nei pazienti in terapia con tiazidici da soli o in associazione è stata riscontrata una minore distensione dei corpi cavernosi dopo iniezione di papaverina rispetto ai pazienti in terapia con b bloccanti (Muller et al., 1991). l’associazione dei tiazidici con nitrati sembra peggiorare la risposta alla papaverina intracavernosa.

  

Psicofarmaci:

Molti psicofarmaci che vengono correntemente impiegati per il trattamento dei disturbi psichiatrici possono interferire con la funzione sessuale. Per gli antidepressivi, per esempio, sono riportati effetti indesiderati sulla sfera sessuale e non sempre dose dipendenti, ma al tempo stesso con questi farmaci sono stati osservati miglioramenti di una disfunzione sessuale precedentemente compromessa. Ipnotici, sedativi, antidepressivi, inibitori delle monoaminoossidasi (MAO) e neurolettici possono interferire con il ciclo della risposta sessuale.

Antiandrogeni:

Gli androgeni sono essenziali per la maturità sessuale maschile; nell’adulto il deficit di androgeni provoca la perdita dell’interesse sessuale, danni all’emissione seminale e diminuzione della frequenza e della durata delle erezioni notturne. Gli antiandrogeni steroidei come il ciproterone acetato e il megestrolo acetato, al pari degli antiandrogeni non steroidei, competono con il diidrotestosterone per i recettori citosolici, ma sono dotati anche di una forte attività progestinica che inibisce il rilascio di LH determinando livelli di testosterone simili a quelli ottenuti con la castrazione, cui segue una riduzione della libido e dell’attività sessuale. La finasteride, utilizzata nella terapia medica dell’ipertrofia prostatica benigna, impedisce la conversione del testosterone in diidrotestosterone mediante l’inibizione dell’enzima 5a-reduttasi. L’effetto collaterale più importante è rappresentato dal deficit di libido con conseguente disfunzione erettile. L’incidenza della disfunzione erettile è tuttavia controversa: mentre alcuni grandi studi cooperativi riportano una percentuale del 3-5%, altri studi su piccoli gruppi di pazienti riportano un’incidenza superiore al 30%. Il Ketoconazolo, frequentemente utilizzato nella terapia antimicotica, inibisce la produzione di androgeni mediante un’azione sugli enzimi della steroidogenesi gonadica e surrenalica. Questo suo effetto è ormai largamente conosciuto ed è stato sfruttato terapeuticamente nel trattamento del carcinoma prostatico e della sindrome di Cushing.

LH-RH analoghi:

Tutti gli LH-RH analoghi, leuprolide, goserelin, buserelin, sono in grado di provocare una castrazione chimica con riduzione del 95% del testosterone circolante. La disfunzione erettile rappresenta il principale effetto collaterale di questi farmaci, seguito da vampate di calore e ginecomastia.

Anticolinergici:

I farmaci anticolinergici possono interferire con la capacità erettiva ma non con la libido. Questo effetto collaterale può essere ascrivibile a un’inibizione della trasmissione a livello gangliare e forse all’azione antimuscarinica diretta a livello del tessuto del corpo cavernoso. Tuttavia con l’uso di agenti anticolinergici sono stati riportati solo pochi casi di deficit d’erezione.

 

Digossina:

Diversi autori attribuiscono alla digossina effetti negativi sulla funzione sessuale, in particolare sul desiderio e sull’erezione. La causa della disfunzione viene generalmente attribuita alla diminuzione degli androgeni e all’aumento degli estrogeni circolanti, probabilmente determinata dalla struttura chimica della digossina che è molto simile a quella di molti steroidi sessuali.

 

H2 antagonisti:

Tutti gli H2 antagonisti sono ritenuti responsabili di assenza del desiderio sessuale e del deficit erettile. La cimetidina in particolare, un antistaminico privo di effetti anticolinergici, sembra agire con un meccanismo di tipo antiandrogenico diretto a causare un aumento della prolattina. Meno spesso questo effetto si ha con la ranitidina e la famotidina.

 

Ipolipidemizzanti:

Diminuzione della libido e deficit d’erezione sono stati riscontrati nel 14% dei pazienti in terapia cronica con clofibrato. Un’incidenza minore di deficit d’erezione e riduzione del desiderio sessuale, associati ad astenia, insonnia e disturbi intestinali, è stata segnalata nei pazienti in trattamento con fenofibrato. Si ritiene che il meccanismo d’azione con cui questi farmaci determinano disturbi della sfera sessuale sia un interferenza sul metabolismo degli androgeni circolanti.

  

Il VERAPAMIL è un farmaco calcio antagonista che iniettato attorno alla lesione fibroblastica, riduce l’apposizione calcifica. Il trattamento medico dell’induratio penis plastica ha avuto nel corso degli anni alterne fortune, avvalendosi di molteplici sostanze, alcune somministrate per os (Potaba, vitamina E, Nimesulide), altre per iniezione intraplacca o mediante iono o jontoforesi (Orgoteina), associate o meno ad altri farmaci (Joduro di K, Cortisone). Da un paio d’anni ci si è avvalsi del Verapamil, calcioantagonista normalmente utilizzato nel trattamento delle aritmie cardiache, somministrato per iniezione intraplacca alla posologia di una fiala (5 mg) la settimana o, in alternativa, due fiale a settimane alterne, con risultati lusinghieri sia per quanto riguarda la sintomatologia dolorosa che l’entità della curvatura dell’asta durante l’erezione.

Test di farmacoinfusione intracavernosa (FIC test)

 Nel sospetto di una DE a patogenesi neurovascolare può essere utile eseguire in ambulatorio l’iniezione intracavernosa di alprostadil (PGE1), prostaglandina ad elevata attività vasodilatatoria (FIC-test). Il test consiste nella somministrazione intracavernosa di una dose standard (10 mcg) di PGE1. Nei giovani e/o in presenza di neuropatie periferiche severe si consiglia di utilizzare una dose compresa tra i 2 e 5 mcg al fine di evitare un priapismo farmacologico. La risposta alla somministrazione del farmaco è valutata mediante l’osservazione abbinata alla palpazione e consta di cinque gradi di risposta:

grado 0:  assenza di tumescenza;

grado 1: tumescenza parziale con rigidità inadeguata al coito (risposta insufficiente);

grado 2: tumescenza peniena con rigidità modesta o piena ma con durata sotto i 20 minuti (risposta sub-ottimale);

grado 3: rigidità piena con durata compresa tra 20 e 60 minuti (risposta ottimale) ·

grado 4:  rigidità piena e durata oltre i 60minuti (risposta eccessiva).

Nel caso di risposta di grado 0, 1 e 2 il test viene definito patologico mentre con risposte di grado 3 e 4 normale. Tuttavia la positività al test può frequentemente essere dovuta ad un ipertono del simpatico indotto dall’ansia determinata dalla FIC che alterando il meccanismo veno-occlusivo, determina la presenza di falsi positivi. Inoltre in presenza di una risposta clinica di tipo massimale (tipo-3) se si eseguono altre metodiche diagnostiche (es. eco-color-Doppler, arteriografia) si evidenziano alterazioni vascolari nel 20-65% dei casi dimostrando una elevata incidenza di falsi negativi al FIC test.

Una alternativa a questo test potrebbe essere la valutazione “a domicilio” della risposta agli inibitori delle fosfodiesterasi che potrebbe fornire maggiori indicazioni sul corretto funzionamento del meccanismo veno-occlusivo durante il rapporto con la propria partner.

Il FIC-test dovrebbe essere consigliato, nei centri non dotati di apparecchiature eco-color-Doppler, quando le terapie orali siano controindicate o inefficaci.